恩 沒有聽過這堂課，不知道自己真的不聰明><

"方向"真的會讓我搞不定><

首先這是莊頌音老師的課程，概念上獲益良多

從小兒的各個發展時期其能力、動作模式的不同、皮膚結構不同、到力學對皮膚的影響都有深入的探討

要爭取各種機會來上一下

我只記錄我聽得懂的

1. 嬰兒的皮膚脆弱，主要因其collagen fiber 和elastic fiber 都少，所以一直到十幾歲才可以在使用貼布時拉張力，青少年以前都是0張力(要卸除原本的10%喔)

2.零張力貼法要調整成貼布對組織是"支持"的時候，要先把要支持的區域用手縮短，再把0張力貼布貼上，，反之要放鬆的話，就是先把目標區域拉張，再把0張力貼布貼上

3.KT是單方向有彈力的貼布，如果把KT收縮方向的垂直邊設為L，把平行邊設為W，則L相對於W很小的時候(一般的KT剪出來的樣子)，就會有收縮性(單一方向力)，可是如果是L相對於W很大的時候，就會有橫向和縱向的張力(雙方向力)，KT的硬度也會提高，所以你想KT彈性大一點，就讓L<W，想讓 KT橫向張力高一點，就讓L>>W

4.貼非收縮性材質貼布主要的張力反應會在週邊，在貼布的長邊沒被貼到的區域，組織會被拉往貼布(release), 短邊則會讓組織拉往沒貼布的地方(support)

日後有了解再增加

1.作基因檢查時機：有明顯面部特徵，全面遲緩、無法解釋的認知異常

    母親大於35歲可以做免費染色體檢查

    基因晶片檢查可知道微小基因片段缺失(花費約20000元) (生長遲滯、心臟異常、頭圍小、身高矮可作此測試)

    WES (whole exome sequence) 花費40000~50000元

    全基因體定序( whole genome sequencing ) 十萬到百萬?

2.作代謝檢查的時機：有家族史、有退化現象、肝脾腫大

3.作MRI的時機：全面遲緩無原因，可看到是否有代謝問題或是腦神經的發育情形

4.作EEG的時機：癲癇

5. 自閉症共病多，8~10歲後癲癇機率高→小三後要排腦波檢查，5歲後精神病機率增加，年紀越大過敏(含氣喘、異位性皮膚炎)機率越小

    便秘、腸躁時會用生氣表示

6.ADHD有1/3有癲癇的共病，ASD是1/5~1/6有癲癇共病

7.有ADD但沒有HD請先作腦波

8.

9.ADHD病史要問到：睡眠、懷孕時飲酒、營養(鐵質)、視力

10.動作異常要檢查到：張力、面部表情，視力、DTR

11.早產兒到四歲以上建議再排一次視力

今天請馬偕小兒神經科醫師陳慧如醫師前來大千綜合醫院演講

之所以會請他來講課主要是去年在聯評中心的年度訓練中，他講了一些個案分享，我覺得非常實用

當下我就跟他敲定今年來大千綜合醫院演講

當時他只講了一個小時，今天講了四小時，真的是令人眼界大開，但是真的很難吸收，在此僅摘錄鳳毛麟角

很多報告書都只停留在功能性診斷，然後就是無限復健循環，然而有些個案不是這樣的，他應該繼續深入去了解是什麼造成她現在的功能性問題，如果知道他的病因，可能可以幫他大量提升功能或避免更進一步問題

那麼哪些是有問題的指標呢？

1.一個家庭有太多腦性麻痺小孩  2. 語言能力和認知能力水平差異太大  3.出生懷孕史都正常，但是神經學檢查不正常

4.不均勻的發展組型是後天訓練的問題，這種要努力找背後的原因，因為後天的因素是可以治療/改善的

粗動作孩童有哪些現象代表可能有更嚴重的問題呢？

1. 低張力：double folding, Usign 指個案軀幹太軟，會向前彎，難以坐直

2.週邊神經學問題：舌震顫、吐舌、臉部肌肉張力異常、DTR減少、張力非常低

這樣的小孩可以考慮作基因檢測看是不是SMA，現在SMA type I有藥物可以治療，可保留功能

檢測數據：SMN1: SMN2=0:3 前者數據應是0，就是SMA

構音不全、流口水的個案有哪些現象代表可能有更嚴重的問題呢？

1.低張力、肢體的關節也受影響  2.臍疝氣 3.慢性便秘  4.低體重

請檢查CK(肌肉酵素酶)

不說話的個案有哪些現象代表可能有更嚴重的問題呢？

1. 本來會說話後來不說話，情緒不穩，但神經學檢查正常→請去查"睡眠腦波"，尤其是熟睡時，如果左顳葉異常是語言有問題，右顳葉異常可能是專注力不足

2.3~4歲後還是講不出話來，可能要轉為功能性訓練而非一直強調要開口講話

注意力不集中的個案有哪些現象代表可能有更嚴重的問題呢？

1.身材矮小、體重輕→鐵質不足導致注意力降低

2.注意力逐漸下降ex 中班注意力OK，大班變差→看腦部MRI是否有白質失養症(羅倫佐的油)

3.只有注意力不集中，沒有衝動、沒有過動→有其他因素要繼續追蹤 ex心理社會問題、虐待(生理/心理)

4.母親喝酒 (Alcohol- related neurodevelopemental disorder, ARND)→孩童有明顯ADHD，對立反抗行為等

5.中央顳葉腦波異常→衝動控制異常   額葉腦波異常→易ADHD

6.合併睡眠異常、不寧腿、打呼等→查腦波

皮膚問題的個案有哪些現象代表可能有更嚴重的問題呢？

1.咖啡牛奶斑→六個斑以上才有意義，會有ADHD的問題，小孩時學習能力低，小孩身上可能還沒完全顯現出來，可看家長身上是否有

2.硬化性結節(白色胎記)→可能合併有認知異常、嬰兒點頭性痙孿

自閉症個案有哪些現象代表可能有更嚴重的問題呢？

1.行為的細節不向自閉症→克氏量表也顯示是自閉，但是測試聽力發現一耳全聾，另一耳近乎全聾，之前作過聽力檢查，但是聽力是會退步的

2. 內分泌(副甲狀腺素)異常導致身材矮小，但是呈現不均勻的發展組型→家長知道可能是遺傳，所以帶他上很多課，認知分數很差，但這種內分泌問題不應該表現這麼差，甚至要上特教班了，後來改上普幼，認知、語言進步很多，視覺空間和工作記憶表現不佳，查視覺，發現散光，後來再測語言發現詞彙不多→讀寫萌發經驗不足，就去作親子共讀

腰痛者在下肢出力時，腹橫肌(TrA)的滑動範圍和腹內斜肌(IO)的厚度變化與健康人有顯著差異，但腹橫肌的厚度變化則沒有顯著差異

腹內斜肌在對側下肢出力時，厚度增加程度較同側大

Hides JA¹, Belavý DL, Cassar L, Williams M, Wilson SJ, Richardson CA.

Altered response of the anterolateral abdominal muscles to simulated weight-bearing in subjects with low back pain. Eur Spine J. 2009 Mar;18(3):410-8

根據此文獻，我們目標觀察個案執行紅繩的SPL時，不同分數時，其TrA和IO是否有不同

此文獻中，拍攝的超音波影像是同時拍攝TrA和IO，但據圖譜所示，這兩個肌肉平行的地方在接近ASIS內側

之前量測時是在ASIS、肋骨側面最下緣的連線到肚臍的水平線作為超音波探頭的放置點，在此點可以看到TrA的前側筋膜接點

但在此水平位置，IO是斜向上的，根據圖譜，腹外斜肌(EO)是從肋骨向恥骨方向斜向內，所以有人說這是外斜插口袋，

IO則是從ASIS扇形向中間延伸，這在超音波影像裡看到的也是一樣

而在ASIS的水平線，TrA太小，所以應該一次看一個肌肉，且在肚臍水平線

1.信度

在同一人身上的左右兩側TrA作靜態影像和TrA收縮的影像信度測試，前後兩次各間隔十分鐘，無軟體可以分析，故以肉眼判斷兩圖接近

2.執行紅繩的SPL時，不同分數時，其TrA和IO是否有不同

個案1紅繩的SPL和影像紀錄如下

如上表，我們在發現EO在左側SPL時右肌肉厚度的變化和IO的厚度變化後發現，可能是髖內轉無力使EO、IO來作代償

經實測髖內外轉肌力時發現，在趴姿側髖內轉時，兩側都無力，左側明顯較右側弱

再測該個案髖外展，發現左側是0分，右側還能抬起髖

結語

1.已可以穩定取得靜態、腹內收的腹橫肌影像，但如果全身都要動時(如SPL)其穩定性還未知

2.IO收縮量大時，會把TrA壓到深處，且此時TrA厚度不會變，無法判定是厚度變化被壓抑還是不會收縮，因此參數宜換為TrA滑動範圍

3.本次有找到無力的肌力，但可惜沒有看異常肌肉在超音波下的影像為何，有文獻指出在ICU無法配合肌力測試之個案身上，肌肉萎縮可以看CSA，肌纖維角度、肌肉厚度、反射程度

Paolo Formenti1,3*, Michele Umbrello1,3, Silvia Coppola1,3, Sara Froio1,3 and Davide Chiumello1,2,3  Clinical review: peripheral muscular ultrasound in the ICU   Formenti et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:57

之後可以再進一步看看肌肉的顯像為何

4.異常的肌肉影像若被判定，可以在訓練時知道肌肉是否有正常收縮，型態學是否有改善，此型態學改變之敏感程度若有大於肌力測試才有存在意義，不然就是只在訓練時使用

NCCN癌因性疲憊症指引2.2017版

癌症病人在診斷後均應接受疲憊相關評估，以期能及早發現疲憊問題並了解可能的導因，再進行處置和改善

一般處置建議從非藥物治療開始，但如果無法改善疲憊或緩和疲憊的惡化，且以處理或排除其他可能的導因，就應該考慮進行藥物治療

2010年的Cochrane review明確表示，雖然紅血球生成素和長效紅血球生成素對於改善癌因性疲憊症有些效果，但這類藥物的不良反應與安全性問題不大，故不建議用於癌因性疲憊症的處置

癌因性疲憊的評估方式

簡易評估：VAS/NRS疲憊量表

完整評估：疲憊評估量表

輕度疲憊可以非藥物處置改善疲憊症狀，4分以上的中、重度疲憊需特別關注，應考慮合併藥物治療

Clinical review: peripheral muscular ultrasound in the ICU.

?

Altered response of the anterolateral abdominal muscles to simulated weight-bearing in subjects with low back pain.

TrA變短的能力變差  但是厚度變化沒變

Pain intensity and abdominal muscle activation during walking in patients with low back pain: The STROBE study.

?

目標：可單人使用超音波錄製個案的肌肉動作

1.設定人體內或外標記

2.確認該肌肉的形態學

3.機器配置

4.肌肉收縮時如何跟上

5.如何錄製(有沒有畫面錄製軟體)

6.提高信度

目標：可建立肌肉治療前後的形態學變化

1.錄製後側筋膜背放鬆前/中/後，腹橫肌的形態學靜態及動態變化

2.有問題的肌肉可否用超音波觀測出

A君是個25+歲的男性，看起來健康，曾有斷斷續續的腰酸，但不嚴重

經肌力測試發現雙下肢的臀大肌和下背肌肌力不足，且左腳較右腳嚴重

經過特殊測試發現左下背肌力不足和右側的L4-5(當時沒有明確定位)的多裂肌有關，因此做一分鐘的輕度指壓按摩後

發現下背肌力有增加

之後在做red cord中的 lumbar setting 2分鐘，用影像超音波發現，在lumbar setting中，

1. 腹橫肌是向肚臍延伸(變細變扁，不像收縮)，和縮肚臍時腹橫肌向背側滑動且變厚不一樣

2.A君的右邊腹橫肌向肚臍移動較少，左邊則很多

事後再作下背肌力和臀大肌肌力測試，叫初始狀態增加非常多

A君口述覺得和第一次比起來是較能使力

留下的問題

1. 本次過程可惜在按摩多裂肌後沒有測試臀大肌肌力，所以不知道下肢力量增加的原因為何

2.lumbar setting在兩側腹橫肌反應不同，腹橫肌真的是一片大肌肉嗎？或是其實是左右兩片透過筋膜皆在腹直肌旁的筋膜

可延伸討論的

1.本次是左下肢肌力增加，右側多裂肌按摩，左側腹橫肌滑動較右側多

2.肌肉按摩後的超音波影像到底是會變怎樣才算正常還未知

3.實驗步驟需再更加細膩討論

今天是PT學院-長期照顧實務專班的最後一天

請到牡丹鄉長期照護服務據點的高雅琴護理師

原來他就是屏東縣長期照護的幕後推手之一

照片中還有看到苗栗縣第一任理事長李庭嘉的玉照

他真的是一個跟著浪潮跑的傳奇物理治療師

應岳裕的邀請，舜復健康事業有限公司有一個關於鞋墊的成果發表會，講師是鄭融老師和陳嘉仁院長，因為前幾週和岳裕聊到他們診所的經營模式和專業能力，我感到非常有興趣，於是應邀前往

課程不能照相，為尊重智慧財產，我不想在此多做紀錄，

鄭融老師和陳嘉仁院長把我心中很想做的事情，大部分都做到了，讓我心中燃起一點希望，我們是可以做到的

在專業溝通的時候，我也發現大家都會用一樣的字眼，想法也很接近

PT學院-長期照顧實務專班進入第四天，這一天由李光廷老師獨挑大樑，一個人講一整天，主要是介紹失智者的照護

聽完今天的課後發現我有太多十年前的舊觀念><還好社團法人中華民國物理治療師公會全國聯合會有辦這個課程

整體來說，照顧失智症老人就要了解這些老人的現在和過去，

知道她的現在可以了解失智症對他造成的焦慮和影響

知道他的過去就能了解他為什麼會有些無法解釋的行為

PT學院-長期照顧實務專班是社團法人中華民國物理治療師公會全國聯合會為了培育進入長期照顧領域服務特別開的課程

今天進入第三天

這一週一樣來到熟悉的若瑟醫院，這週早上介紹的是日間照顧與團體家屋，代表單位是小太陽日間照顧中心，主講者是陳韋庭主任，陳主任真的可以說是該單位代表，熱情活潑，宛如小太陽，這堂課前半段在介紹小太陽日間照顧中心的服務方式，後半段給大家分組討論PT在長照的願景，一分組討論發現，大家接觸長照都有一段時間，對長照的困境和無奈的工作情形都有一定的了解。大家的願景其實很接近，多是要深入社區服務老人，讓耆老們在地老化。

這周末上社團法人中華民國物理治療師公會全聯會主辦的PT學院-長期照顧實務專班

這連續三個周末五天的課程主要是培訓未來物理治療的長照人才

地點是在雲林的若瑟醫院

原本想說要跑到雲林，而且每堂課必須必到不然會拿不到退款，心中有點猶豫

仔細想，我只要有一天沒搶到排休就GG了，不過心裡想著全聯會的活動應該要來支持一下

所以就報名了，來上了之後才知道其實長期照護這議題的影響範圍比我想像中的廣

105年的全國身心障礙國民運動會在苗栗舉辦，社團法人苗栗縣物理治療師公會輾轉得到消息後

立刻招募會員安排行前訓練

輪班到比賽場地進行運動傷害防護，